カウンセリングシート

カウンセリングシート

Counseling sheet カウンセリングシート

遠方にお住まいの方・センターへのご来店が難しい方は、こちらのカウンセリングシートにご入力ください。
ご入力いただいた内容をもとに、お電話やメールでカウンセリングを行います。
必須項目は必ずご記入ください。入力漏れがありますと、送信できませんのでご注意ください。

基本情報

お名前
フリガナ
メールアドレス

※こちらに、ご記入いただいたメールアドレス宛に返答いたします。

郵便番号
-
ご住所
  • 都道府県/海外
  • 市区町村
  • 建物名
電話番号
生年月日
ご職業

お肌と内部障害の状態

現在気になること
(複数選択可)

いつ迄に解消したい

外面

今まで使用の化粧品メーカー名
  • 現在

  • 過去

普段使用している化粧品にチェックを入れてください
フェイシャルエステ

目的

最終施術日

美容外科・クリニック

目的

最終施術日

内面

体質(内部障害)について
気になる項目にチェックを入れてください
生理

閉経

血圧
アレルギー

花粉症
化粧品カブレ

手術歴

健康状態
平熱

薬の内服(過去~現在)
  • 種類

  • 目的

  • 期間

皮膚科受診歴

薬の外用
  • 種類

  • 目的

  • 期間

生活環境

食事の回数
間食

比較的よくとる食品にチェックを入れてください
外食

飲酒
嗜好
喫煙

1日平均

運動
運動内容

健康食品orサプリメント

目的

睡眠

就寝時間帯

時 ~ 起床

睡眠平均時間

時間

睡眠の質

精神面

ストレス
ストレス解消
性格
備考

個人情報取扱について

下記をご確認いただき同意いただけましたら次へお進みください。

素肌美110番(以下「当社」)は、以下のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報保護の仕組みを構築し、全従業員に個人情報保護の重要性の認識と取組みを徹底させることにより、個人情報の保護を推進いたします。

個人情報の管理

当社は、お客さまの個人情報を正確かつ最新の状態に保ち、個人情報への不正アクセス・紛失・破損・改ざん・漏洩などを防止するため、セキュリティシステムの維持・管理体制の整備・社員教育の徹底等の必要な措置を講じ、安全対策を実施し個人情報の厳重な管理を行ないます。

個人情報の利用目的

お客さまからお預かりした個人情報は、当社からのご連絡や業務のご案内やご質問に対する回答として、電子メールや資料のご送付に利用いたします。

個人情報の利用目的

本ウェブサイトでは、お客様からのお問い合わせ時に、お名前、e-mailアドレス、電話番号等の個人情報をご登録いただく場合がございますが、これらの個人情報はご提供いただく際の目的以外では利用いたしません。
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個人情報の第三者への開示・提供の禁止

当社は、お客様よりお預かりした個人情報を適切に管理し、次のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者に開示いたしません。
・お客様の同意がある場合
・お客様が希望されるサービスを行なうために当社が業務を委託する業者に対して開示する場合
・法令に基づき開示することが必要である場合

個人情報の安全対策

当社は、個人情報の正確性及び安全性確保のために、セキュリティに万全の対策を講じています。

ご本人の照会

お客様がご本人の個人情報の照会・修正・削除などをご希望される場合には、ご本人であることを確認の上、対応させていただきます。

法令、規範の遵守と見直し

当社は、保有する個人情報に関して適用される日本の法令、その他規範を遵守するとともに、本ポリシーの内容を適宜見直し、その改善に努めます。

お問い合わせ

当社の個人情報の取扱に関するお問い合わせは下記までご連絡ください。
素肌美110番
大阪市北区芝田1丁目12番7号 大栄ビル新館5F
TEL:06-6373-2110
FAX:06-6373-7080